Un problema di sostenibilità?

 

Tutte le controriforme del Sistema Sanitario Nazionale sono partite dal presupposto di ridurne la gravosità a carico dello Stato. In particolare dal governo Monti, il problema della sostenibilità del SSN diventa una vera e propria ossessione. La percentuale di Pil dedicato alla sanità diminuisce inesorabilmente. Nel biennio 2012-2015 si tagliano risorse per più di 30 miliardi di euro. Il Documento Economico e Finanziario (DEF) per il 2016 stabilisce ancora tagli portando i contributi dello Stato diretti alla sanità a 113 miliardi. (Tabella 6) L'ultimo accordo raggiunto all'unanimità in Conferenza
Stato-Regioni definisce un ulteriore taglio, per il 2017, di 422 milioni. Il Fondo Sanitario Nazionale, quindi, diminuisce ancora, da 113 miliardi a 112.5[1].


Il discorso che giustifica il taglio di risorse è lo stesso di sempre: la crisi, i sacrifici, tirare la cinghia, ridurre le spese. Un sistema sanitario nazionale, con un accesso equo e universale, finanziato con la fiscalità generale e controllato e gestito direttamente dal pubblico, non è compatibile con le esigenze del mercato, soprattutto in tempi di piani di rientro del debito pubblico.

In Italia lo sforzo per rendere il sistema sanitario “sostenibile” passa dai provvedimenti per  trasformarlo in un sistema misto. In un sistema, quindi, che cominci a prevedere forme di sanità integrativa e che si apra all'offerta sanitaria da parte di soggetti privati.

Nelle intenzioni del governo Amato, che col DL 502/1992 si occupò per primo della materia, si trattava di passare a un sistema a “tre pilastri”:

1- lo Stato che, attraverso il SSN, si accolla delle prestazioni che rispondono ai Livelli Essenziali di Assistenza (i Lea, introdotti però nel 2001) e che avrebbe dovuto mantenere, per queste, un accesso garantito a tutti i cittadini;

2- La sanità collettiva integrativa, da ampliare attraverso l'estensione dell'adesione ai fondi sanitari di categoria. SI puntava sul rinnovo dei contratti collettivi per spingere tutti i lavoratori verso i fondi sanitari integrativi. Il loro ambito di intervento doveva essere precisato dalla definizione dei Lea: tutti i servizi non essenziali, di competenza del SSN ed elencati nei Lea, potevano essere oggetto di offerta da parte della sanità integrativa.

3- La sanità individuale, cioè l'accesso ai servizi attraverso il pagamento di polizze assicurative.

Negli anni questo disegno è andato avanti. E naturalmente le risorse investite per i servizi essenziali sono state così insufficienti, che i fondi integrativi e in generale la sanità privata (che in teoria doveva occuparsi di servizi “non essenziali”) ha finito per diventare concorrenziale al SSN, sia rispetto alle tariffe che ai tempi di accesso. Quella che ci spacciano come “concorrenza” tra settore private e Ssn, appare sempre di più come un calcolato travaso di risorse dal pubblico al privato.

Il Rapporto Oasi 2016, afferma come:

“Contrariamente ad altri settori pubblici, come l'istruzione, il 70% delle risorse del Fondo Sanitario Nazionale viene trasferito a economie terze come corrispettivo per beni o servizi (imprese farmaceutiche e di medical device, facility management) o per l'erogazione di assistenza per conto del SSN (strutture sanitarie private accreditate, farmacie e professionisti convenzionati)”. Ne consegue che “la spesa sanitaria pubblica è un formidabile strumento di politica industriale; permette infatti, attraverso le scelte di acquisto di beni e servizi, di impattare direttamente su settori ad alto livello di tecnologia e sapere specialistico”[2].

In Italia gli erogatori privati offrono servizi per conto del SSN per una percentuale pari al 21% dell'intera spesa sanitaria pubblica. Se calcoliamo anche i servizi elargiti in Out Of Pocket, gli erogatori privati offrono prestazioni che nel totale rappresentano 1/3 della spesa sanitaria.

Ne consegue che le quote di mercato perse dalle aziende pubbliche sono state ampiamente recuperate dalle strutture accreditate, con le quali le varie Aziende Sanitarie stipulano accordi per erogare in sua vece prestazioni sanitarie di vario tipo.

C'è la questione dell'edilizia. I numerosi ospedali edificati negli ultimi anni sono quasi sempre strutture costruite sfruttando il Project-Financing (d’ora in poi “PF”).

Con il meccanismo del Project-Financing si individuano gli enti privati che si occupano di costruire ed attrezzare l'ospedale. In cambio, ultimata l'opera, gli stessi ricevono in gestione tutti i servizi non ospedalieri e incassano dalla Asl un compenso per l'uso della struttura, per un numero di anni (di solito decenni) stabiliti da contratto. Largamente usato in regioni come la Lombardia, il Veneto, la Toscana, la Puglia e la Calabria, il Project-Financing è da anni riconosciuto come un sistema assolutamente svantaggioso per il soggetto pubblico. Sia in termini economici, sia di efficienza.

Prendiamo come esempio la Toscana, dove alcune Asl si sono costituite in ente unico appaltante indicendo una gara per la costruzione di ben 4 ospedali. In realtà il PF non prevede una vera e propria gara di appalto, dove è l'ente pubblico a decidere il progetto e ad averne il controllo, ma è un sistema di concessione che permette deroghe alla legge sugli appalti, lasciando molto più libere le mani del costruttore. Nel caso della Toscana, secondo una commissione parlamentare d'inchiesta che indagava sul buco di bilancio della Asl di Massa, l'affidamento a gara unica avrebbe ulteriormente limitato la concorrenza e favorito i grandi gruppi. Le Asl affidatarie del progetto hanno firmato un contratto che le impegna a rimborsare il privato per 19 anni e 2 mesi.  Nello stesso arco di tempo, il concessionario privato sfrutterà la gestione dei servizi non sanitari e commerciali, dallo smaltimento dei rifiuti alla lavanderia, dai trasporti alla mensa, dalle pulizie ai parcheggi, dal bar alle edicole. Nel 2012 (l'ultimo ospedale è stato concluso nel 2015), l'Autorità di vigilanza dei servizi pubblici valutava già che il costo finale effettivo dei 4 ospedali per le Asl sarebbe stato il doppio di quello inizialmente stabilito, cioè 300 milioni di euro in più, con un evidente spostamento del debito sulle future generazioni[3].

Si calcola che la gestione dei servizi accessori da parte dell'ente privato provoca un costo, per il pubblico, tra il 40 e il 60% in più di una eventuale gestione diretta. Alla faccia della sostenibilità[4].

Dall'altra parte, invece, i costi per la costruzione degli ospedali pesano soltanto per il 30% sul consorzio costruttore, che può usufruire di fondi statali (ex legge 67/88) che riducono di molto l'entità dell'esborso finale da parte del privato. E come si finanzia il Project Financing, mentre il SSN taglia i servizi e aumenta i ticket? Attraverso la cartolarizzazione, cioè la vendita dei beni immobili dismessi dalle Asl. Nel 2007, molte regioni avevano già completato o si organizzavano per concludere le vendite all'asta dei vecchi ospedali, in modo da finanziare le nuove costruzioni[5].

 

 

Note:

[1] Sanità: sindacati, nuovi tagli al fondo, urgente confronto col ministero, 23/02/2017, in http://www.rassegna.it/articoli/sanita-sindacati-nuovi-tagli-al-fondo-urgente-confronto-col-ministero

[2] CERGAS-Università “Luigi Bocconi” (a cura di), Rapporto OASI 2016- Executive Summary, p. 2 e 3.

[3] Luca Martinelli, Il peso degli ospedali, Altraeconomia ,12/06/2014,in https://altreconomia.it/il-peso-degli-ospedali/

[4] Daniele Rovai, La nuova sanità toscana, Edizioni Andromeda, p. 88

[5] Chiara D'onofrio, Sanità, all'asta i beni delle Asl, in ItaliaOggi n. 6, 10/09/2008, pag. 6.