C'era una volta il Sistema sanitario nazionale

 

In Italia, il Sistema Sanitario Nazionale nasce con la Legge 833 del 1978.

Prima di quella data esisteva un sistema mutualistico, basato su enti divisi per settori e categorie professionali. I governi degli anni '50 puntarono molto su questo sistema, approvando numerose leggi che istituirono enti mutualistici per i più svariati settori lavorativi, dai pensionati dello stato ai coltivatori diretti, dagli artigiani ai commercianti. Il sistema mutualistico offriva forme di assistenza molto differenziate tra i vari enti, e anche poco controllabili in termini di spesa sanitaria e di prestazioni offerte. Le Casse mutue, così, finirono da un lato per alimentare la diseguaglianze, garantendo l'assistenza sanitaria solo ad alcune categorie di lavoratori e i loro familiari. Dall'altro, crearono enormi problemi di finanziamento, andando incontro a un debito insostenibile. Il suo default spianò la strada alla nascita del SSN.

Il 1978 arriva a conclusione di una stagione di lotte, quella del '68 e poi degli anni '70, che portò a conquiste sociali in tutti gli ambiti. Frutto di quelle lotte furono lo Statuto dei Lavoratori, le leggi sull'aborto e sul divorzio, la legge sull'equo canone. In quel contesto e sulla spinta delle forti mobilitazioni di quegli anni nacque il Sistema Sanitario Nazionale. Pubblico, generalizzato e uniforme, si prefiggeva come obiettivo il superamento delle differenze territoriali nelle condizioni socio-sanitarie e avrebbe quindi dovuto garantire le stesse prestazioni gratuite a tutta la popolazione.

Il SSN venne organizzato attraverso il Ministero della Sanità, le Regioni e le Unità sanitarie locali (Usl), concepite come comitati di gestione di derivazione comunale e articolate in Distretti Sanitari. Il finanziamento del sistema faceva capo al Fondo Sanitario Nazionale, determinato dal bilancio annuale dello Stato, che trasferiva risorse alle Regioni e alle Usl. Le Regioni avevano compiti di programmazione, organizzazione e finanziamento delle Usl tramite il Fondo regionale Sanitario.

Già negli anni '80, però, clientelismo, corruzione e lunghe liste di attesa alimentarono una rabbia diffusa tra la popolazione, che diede adito alle prime campagne strumentalmente tese a diminuire l'intervento dello Stato in favore del mercato. Il SSN, accusato di una spesa eccessiva, fu definito come il primo responsabile dei buchi al bilancio dello Stato.

Il primo progetto di legge volto a introdurre l'aziendalizzazione delle Usl è del 1987, quando l'allora ministro De Lorenzo prese spunto dalle riforme che la Thatcher stava portando avanti in Gran Bretagna e che in pochi anni avrebbero portato alla distruzione del sistema sanitario inglese. In Italia questo primo tentativo fallì, per essere poi riproposto dallo stesso ministro, sotto il governo Amato, con la cosìddetta riforma bis della sanità.

Il Decreto Legislativo 502/1992 trasforma le USL in Aziende Sanitarie Locali (Asl), e modifica la natura giuridica di alcuni grandi ospedali trasformandoli in Aziende Ospedaliere. Ciascuno dei nuovi enti, pensati per essere in concorrenza reciproca, viene dotato di un proprio patrimonio immobiliare ceduto dallo Stato, di una propria contabilità, della guida di un Direttore Generale.

E' a partire da allora che si tracciano le prime linee per un sistema sanitario “a tre pilastri”, con l'apertura a forme di assistenza integrativa. Negli anni successivi si cominciano a introdurre  prestazioni a pagamento e nasce, tra l'altro, la Libera Professione Intramoenia.

Fortemente voluta dal ministro Rosy Bindi (Margherita, poi Pd) durante il governo dell'Ulivo, la Libera Professione Intramuraria introduce la possibilità, per i medici del SSN, di offrire prestazioni a pagamento utilizzando i locali messi a disposizione dalle ASL e dalle aziende ospedaliere. L'intento dichiarato dal ministro era quello di ridurre le liste di attesa frenando, al contempo, la tendenza dei medici pubblici a dirottare i pazienti negli studi privati dove svolgevano la loro attività extra SSN. Ciò creava conflitti di interesse che andavano pesantemente a minare le disponibilità ambulatoriali del medico durante il suo servizio per il sistema sanitario pubblico. Con l'introduzione della Libera Professione intramoenia, si incentivano i medici ad abbandonare i loro studi privati in favore di un rapporto esclusivo con lo Stato, che fornisce ambulatori dove possano portare avanti la loro attività libero professionale.

Questa riforma, però, non ha portato alla riduzione delle liste di attesa nel pubblico. Senza i dovuti controlli, inoltre, la Libera Professione Intramoenia ricrea gli stessi meccanismi precedenti, con medici che si ritagliano fette sempre più ampie di tempo per la loro attività libero professionale, mentre divengono introvabili per prestazioni con normale pagamento del ticket. Queste visite sono molto costose, di solito più di quelle erogate nelle strutture private, eppure sempre più persone ne fanno uso, spinte in ciò dalla stessa organizzazione del SSN. Col taglio ai servizi sanitari, in molti ospedali, soprattutto quelli più periferici, prestazioni ambulatoriali come una visita ginecologica, pneumologica o otorinolaringoiatrica non sono più presenti, e risultano possibili soltanto attraverso la Libera Professione Intramoenia.

E' a partire dagli anni '90, inoltre, che si comincia ad aprire alla cosiddetta regionalizzazione delle competenze sanitarie, che trova il suo apice con la riforma del titolo V della Costituzione. Fino a quel momento le competenze in materia sanitaria erano prioritariamente dello Stato, che ne fissava i principi fondamentali attraverso leggi quadro. Alle regioni spettava la legislazione concorrente nel solo ambito di “assistenza sanitaria e ospedaliera”.

Il nuovo art. 117 della costituzione, invece, riformato dal secondo governo Amato (2001), stabilisce che in materia sanitaria convivano una competenza esclusiva dello Stato, una competenza esclusiva delle Regioni, e una competenza concorrente. Lo Stato è competente nella “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”. La legislazione concorrente riguarda invece la generica “tutela della salute”. Alle Regioni spetta infine la potestà legislativa in materia non espressamente riservata alla  legislazione dello Stato[1]. Allo Stato rimane il compito di definizione i Livelli Essenziali di Assistenza, che determinano la lista delle prestazioni sanitarie che devono essere garantite ai cittadini attraverso il sistema sanitario organizzato regionalmente. Ma sono le Regioni, negli anni, ad aver assunto il ruolo principale, sia nella programmazione politica e amministrativa dei servizi, sia nel loro finanziamento.[2]

Il decentramento, incentrato sul contenimento della spesa, ha prodotto una situazione di estrema diversificazione tra Regioni, sia in termini di costi dei ticket, sia in termini di liste di attesa o di prestazioni offerte. La diseguaglianza territoriale nell'accesso alle cure, che non ha mai smesso di esistere, è cresciuta notevolmente[3]. Nel 2015, fra la Regione in cui si spende di più (Provincia Autonoma di Bolzano) e quella dove si spende meno (Calabria), il divario pro-capite ha superato il 50% [4].

La regionalizzazione del sistema sanitario era sostenuta nel nome di un maggiore avvicinamento dei servizi al cittadino. Nel tentativo di far quadrare i conti, però, si è prodotto il processo inverso, esemplificato dalla tendenza, in atto in tutta la penisola, all'accorpamento delle ASL. Le mega-Asl, a ottobre 2016, raccoglievano già una media di mezzo milione di persone, con un aumento del 70% rispetto al 2001[5]. Ma in alcune regioni, come la Toscana dove si passa da dodici a tre aziende sanitarie, i bacini di utenza superano un milione di persone. La giustificazione a queste operazioni è la stessa di sempre: ridurre i costi e aumentare l'efficienza. Ma, a conti fatti, a ridursi continuano ad essere i presìdi territoriali, e con essi i servizi e il personale ivi occupato.

Al tempo stesso, è proprio nel settore socio-sanitario territoriale che si raggiunge il massimo livello di compenetrazione tra pubblico e privato, anche grazie alla costituzione di enti ad-hoc.

Basti pensare alle “Società della Salute” (SdS) toscane, consorzi tra Asl e Comuni concepite per programmare gli interventi sociosanitari nella zona di competenza con il coinvolgimento  dell'associazionismo, del volontariato e del terzo settore tutto. E chi è il principale erogatore dei servizi territoriali per conto delle SdS? Esattamente il terzo settore, che in Toscana gestisce una fetta di servizi socio-sanitari molto importante e che in Italia, già nel 2011, contava quasi cinque milioni di volontari e un milione di dipendenti tra interni, esterni e temporanei, con un numero di unità economiche attive pari al 6,4% del totale delle imprese[6].

O si pensi, infine, alla Lombardia, dove il governo Formigoni ha istituito il progetto Chronic Related Group (CreG), per il seguito dei malati cronici nel loro percorso di cura. In Italia il 38% della popolazione dichiara una malattia cronica, ma manca una programmazione nazionale per la gestione delle patologie, anche a causa della regionalizzazione della sanità. La gestione dei malati cronici è particolarmente complessa perché spesso più patologie croniche colpiscono uno stesso paziente. Ciò rende importantissima un'assistenza territoriale in grado di considerare la multicronicità nella sua interezza, e di seguire i malati con controlli periodici. Le modalità attuative dei CreG, però, sono state stabilite in modo da essere l'ulteriore occasione per aumentare il peso del settore privato. Un settore che, nel 2012, rappresentava già il 30% del Sistema Sanitario Lombardo[7].

 

 

Note:

[1] Costituzione della Repubblica Italiana, Titolo V, art. 117

[2] In realtà, questo sistema di ripartizione ha prodotto numerosi contenziosi tra Stato e Regioni. Sono numerosissimi i ricorsi, soprattutto da parte dello Stato, contro provvedimenti regionali in materia concorrente. Ciò ha spinto il tentativo recente, da parte di Renzi, di nuova trasformazione del Titolo V. Tra le altre cose la riforma, bocciata da un referendum popolare, prevedeva l'abolizione della competenza “concorrente” che sarebbe dovuta passare interamente nelle mani dello Stato, cancellando, in teoria, il contenzioso.

[3] QuotidianoSanità, Ticket specialistica ambulatoriale. Tra quote fisse, fasce di reddito e costo delle prestazione ogni regione fa di testa sua, 07/06/2015, in http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?approfondimento_id=6321

[4] C.R.E.A. Sanità- Università “Tor Vergata” (a cura di), 12° Rapporto Sanità. La sanità tra equilibri istituzionali e sociali, p. 43.

[5] CERGAS-Università “Luigi Bocconi” (a cura di), Rapporto OASI 2016- Executive Summary, p. 17. Si noti che le Usl, alla loro nascita, si rivolgevano a un bacino che poteva andare dai 50 mila ai 200 mila abitanti.

[6] Istat, Censimento generale dlell'industria e dei servizi 2011.

[7] Si vedano gli articoli di Luciano Canova, La sanità lombarda è eccellente: ma sarà vero?, 28/11/2012 in http://www.linkiesta.it/it/article/2012/11/28/la-sanita-lombarda-e-eccellente-ma-sara-vero/10574/  e  ClashCityWorkers, Sanità lombarda: la “sublimazione del CreG” ovvero come privatizzare i servizi di cura dei malati cronici senza farsi notare, 14/03/2017, in http://www.clashcityworkers.org/documenti/articoli/2588-sanita-lombardia-privatizzare-cura-malati-cronici.html